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医疗保险欺诈识别检测系统，主要面向医保基金监管场景，针对医保报销、就诊记录、药品使用、诊疗项目、参保人员行为等数据进行分析，识别可能存在的异常报销和欺诈行为，辅助监管部门、医院或医保管理机构提高医保基金使用的安全性和透明度。 在实际业务中，医疗保险欺诈通常表现为以下几类问题： 虚假报销：伪造就诊记录、药品清单或医疗费用进行报销。 过度医疗：开具不必要的检查、治疗或高价药品，提高报销金额。 重复报销：同一医疗行为或费用在不同渠道重复申报。 冒名就医：参保人身份被冒用，套取医保基金。 异常诊疗行为：医疗机构或个人在短时间内出现不合理的高频就诊、高额用药、集中开单等情况。 该系统的核心业务目标是： 对医保业务数据进行统一采集、清洗和整合； 基于规则分析与机器学习模型识别高风险欺诈样本； 对高风险记录进行预警、分类和可视化展示； 为医保监管人员提供决策支持，提升欺诈识别效率，减少人工审核压力。